“Test-and-treat”: alternativa para o tratamento do HIV em adultos?

Por João Marinho*

A próxima semana será decisiva para os portadores de HIV no Brasil. Isso porque, no dia 5 de novembro, encerra-se a consulta pública ao novo protocolo de tratamento e manejo do HIV/Aids em adultos, que pode ser lido, na íntegra, aqui.

efavirenzO protocolo tem informações bastante acuradas sobre comorbidades relacionadas ao HIV, como a lipodistrofia, diretrizes para o tratamento de HIV com resistência a drogas e efeitos colaterais da medicação, além de um compêndio de outras informações – e traz algumas mudanças, como a instituição definitiva da combinação Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz como preferência para o tratamento inicial da infecção no Brasil.

Pelo menos até 2011, a combinação preferencial adotada no Brasil era feita com os medicamentos Zidovudina (também conhecida como AZT) + Lamivudina (tradicionalmente unidos em um só comprimido, chamado de Biovir) + Efavirenz.

A mudança para o Tenofovir, que já tem sido correntemente empregada nos sistemas de saúde, atende a dois motivos: o primeiro é o fato de que, pertencente à mesma categoria do AZT, a dos Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (sigla: ITRN), o Tenofovir é um medicamento de uma geração mais recente, e está menos relacionado a casos de lipodistrofia que o AZT.

Ainda que, muitas vezes, possa ser atenuada, tratada, prevista e até evitada, notadamente com a prática de exercícios físicos, dieta balanceada e, nos casos mais severos, troca de medicação e cirurgias plásticas, hoje custeadas pelo SUS, a lipodistrofia é um dos efeitos colaterais mais temidos pelos portadores.

Trata-se do aumento ou redução de gordura em certas partes do corpo, ou má distribuição em outras, causando alterações negativas na aparência e minando a autoestima e, consequentemente, a adesão ao tratamento. Embora, ao que pareça, fatores genéticos e até o próprio vírus possam levar a seu aparecimento, a lipodistrofia geralmente tem sido relacionada às alterações metabólicas que certas drogas das diferentes combinações do “coquetel” causam.

A droga mais lipodistrófica, embora mais barata, já conhecida – a estavudina – já possui contraindicação de uso pela OMS e deverá ser descontinuada no Brasil. As alterações físicas relacionadas à substância eram consideradas as mais severas e deformadoras entre os antirretrovirais.

O AZT, em especial, está relacionado a um tipo de lipodistrofia: a lipoatrofia, a longo prazo. No caso, a perda de gordura nos membros inferiores e superiores, que se tornam mais finos em relação ao restante do corpo. A droga também pode induzir à anemia. As alterações físicas podem ser antecipadas por exames, amenizadas ou evitadas pela prática de exercícios, sobretudo a musculação, e, eventualmente, com o uso de esteroides sob indicação médica. No entanto, a vantagem do Tenofovir frente ao AZT é justamente evitar isso, embora tenha como efeito negativo requerer muito dos rins, o que o torna contraindicado a pacientes com problemas renais prévios ou em evolução, por exemplo.

O AZT, no entanto, permanece como parte da cartela de medicamentos no Brasil, sendo a primeira opção para o caso em que o Tenofovir for contraindicado e também como constituinte em terapias de resgate em que ainda se mostrar efetivo, mesmo que residualmente. A seu favor pesam a relativamente baixa toxicidade, o fato de ser bem tolerado pelos pacientes e de, mesmo relacionado à lipoatrofia, não ser um dos medicamentos mais graves nesse sentido, ocorrendo mesmo casos de portadores que não a desenvolvem.

A mudança mais comentada do novo protocolo, porém, diz respeito à oferta da medicação para todo e qualquer paciente portador do HIV, independentemente do estado do sistema imune.

Ao longo dos anos, o limiar que marca o início da terapia vem sendo alargado. No início, quando as células linfócitos T CD4+, as maiores afetadas pelo HIV, atingiam a marca de 200 células por mm3 de sangue, o que tecnicamente marca o início da fase aids da infecção mesmo na ausência de doenças oportunistas, a terapia era recomendada. Posteriormente, esse limiar foi antecipado para 350 por mm3. Atualmente, está em 500 por mm3 e a nova proposta recomenda a oferta da medicação a todos os portadores, independentemente da contagem de células imunes.

Estudos têm mostrado que o início mais precoce da terapia antirretroviral apresenta vantagens para o portador. Com a introdução da terapia, a carga viral é reduzida, idealmente até níveis indetectáveis. Com o sistema imune ainda não muito abatido, sua recuperação em resposta a menos vírus circulante é rápida e mais consistente e, assim, diminui-se a vulnerabilidade a outras doenças, aumentando a expectativa de vida do portador que hoje é pouca coisa diferenciada em relação à população em geral. A questão é… Isso se mantém no caso de oferta de terapia para todos os soropositivos?

A princípio, sim – e soma-se a isso o impacto social. Já se sabe que, quanto menor a carga viral, menor a chance de um portador transmitir o HIV a outra pessoa. Em níveis indetectáveis, definidos como abaixo de 50 cópias virais por mL de sangue, estudos conduzidos com casais heterossexuais mostraram que as chances de que não ocorra transmissão do vírus entre o parceiro/a portador/a e o parceiro/a não portador/a chegam a 96%, nível de proteção similar ao do uso da camisinha.

Embora polêmico, o chamado Consenso Suíço baseou-se nesses dados e numa revisão de literatura para determinar, NA SUÍÇA, que casais sorodiscordantes monogâmicos em que o parceiro positivo está indetectável há mais de 6 meses, em tratamento eficaz e na ausência de outra DST não representam risco relevante de transmissão.

Os dados para a população de Homens que Fazem Sexo com Homens ainda não estão consolidados. Atualmente, está em curso um estudo na Austrália para avaliar o grau de eficácia da terapia antirretroviral versus transmissão nessa população, mas a terapia eficaz tem se mostrado um fator de redução da transmissibilidade mesmo entre HSHs.

Essa assertiva fez com que certas localidades nos Estados Unidos, notadamente a cidade de San Francisco, que vive uma epidemia concentrada na população de HSHs, adotassem a estratégia de “test-and-treat” para reduzir as taxas de prevalência do HIV na população. “Test-and-treat” é a estratégia de fornecer acesso à testagem anti-HIV em larga escala e oferecer o tratamento a todos os portadores. Os resultados têm se mostrado animadores, com uma redução nas taxas de prevalência do vírus e no óbito de pacientes. São argumentos que embasam, entre outros, a proposta do Ministério da Saúde de adotar essa estratégia no Brasil.

O problema é que um recente estudo conduzido pela University of Southern California (USC) mostrou que a estratégia “test-and-treat” também possui um lado negativo: o aumento da prevalência de HIV resistente a drogas na população soropositiva, avaliada mediante modelo matemático.

A resistência do HIV a drogas do coquetel antirretroviral pode acontecer naturalmente, espontaneamente, e, nesse caso, está mais relacionada a portadores que não conseguem reduzir sua carga viral a níveis indetectáveis. No entanto, a maior razão é uma adesão baixa ou insuficiente ao tratamento, o que pode acontecer por uma baixa tolerância à medicação, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, efeitos colaterais (incluindo lipodistrofia), dentre outros motivos.

Seja qual for a razão, embora tendo avalizado que a estratégia “test-and-treat” reduz a prevalência do HIV na população e os óbitos, sobretudo a curto prazo, o estudo conclui que a estratégia, a longo prazo, pode aumentar a prevalência de HIV-MDR (sigla para multidrogarresistente) na população. Especificamente, de 4,79% para 9,06% em 2023, o que representa um aumento de quase 100% na taxa no espaço de 10 anos. Esse efeito pode reduzir ou anular os benefícios anteriormente citados, a menos que o desenvolvimento de novas drogas, menos afeitas à resistência, possa contrabalanceá-lo. O estudo completo, em inglês, está aqui.

Por conta disso, pedem os pesquisadores, a adoção da estratégia universal “test-and-treat” deve ser vista com cautela, enquanto se analisam as mudanças em protocolos para determinar até que ponto o “test-and-treat” ainda é benéfico – mesmo com o aumento progressivo nas taxas de vírus MDR – e até o momento em que o aumento dos casos de vírus MDR afetem o curso da infecção na população. Os cientistas chegam a recomendar que, embora a testagem em larga escala deva ser ofertada, que, por hora, não se alterem os protocolos para o início da terapia em pacientes assintomáticos ou em estágios iniciais do HIV.

Por hora, pelo menos até 05/11, nada muda no Brasil, e a decisão final do Ministério da Saúde só será publicada após analisadas as contribuições da sociedade civil brasileira à proposta do Novo Protocolo. No entanto, esses novos dados da USC me fizeram questionar se, no Brasil, não estaríamos propondo, muito precocemente (no sentido negativo), a estratégia universal “test-and-treat” – sem contar a antecipação de efeitos colaterais potenciais aos portadores que poderiam postergá-los.

* João Marinho é jornalista diplomado pela PUC-SP e com experiência na cobertura de temas relacionados a ciência e saúde.

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