Novas diretrizes da OMS: janela de oportunidades para rediscussão das políticas de prevenção do HIV no Brasil

Por Gabriela Calazans*

Publicado no blog O que nos tira o sono

aids5Na último dia 11 de julho de 2014, a Organização Mundial da Saúde lançou suas “Diretrizes Consolidadas sobre Prevenção, Diagnóstico, Tratamento e Cuidados em HIV para as Populações-Chave”. Toda a repercussão da imprensa nacional sobre tais diretrizes enfatizaram somente uma de suas recomendações: o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP) como método de prevenção em combinação com outros métodos por homens que fazem sexo com homens (HSH).

Gostaria de destacar aqui alguns pontos importantes destas diretrizes e alguns de seus potenciais para o aprimoramento das políticas de prevenção no Brasil.

PONTO 1: PARA QUEM?

As diretrizes da OMS não se referem somente aos gays, mas a cinco populações consideradas chave para o enfrentamento da epidemia de HIV e aids mundialmente. Estas populações são: 1) os homens que fazem sexo com homens, 2) pessoas que injetam drogas, 3) as pessoas em prisões e outras instituições fechadas, 4) os trabalhadores do sexo e 5) as pessoas transgêneros.

 A definição de população-chave deste documento informa que “são grupos definidos que, devido a comportamentos de maior risco específicos, estão em maior risco de infecção pelo HIV, independentemente do tipo da epidemia ou do contexto local.” Há ainda um reconhecimento importante de que estes grupos populacionais “muitas vezes têm problemas jurídicos e sociais relacionados com os seus comportamentos que aumentam sua vulnerabilidade ao HIV.”

Há inegável importância epidemiológica destes grupos populacionais e neste sentido vale lembrar que são grupos desproporcionalmente afetados pela epidemia. Ou seja, são grupos populacionais pequenos numericamente, mas que são fortemente afetados pelo vírus HIV e pela aids. Os dados divulgados pelo documento mostram que indivíduos destes grupos têm chances muito maiores de terem o HIV ou a aids. Não são responsáveis, no entanto, pelo maior número de casos de infecção pelo HIV e aids, dado que são grupos pequenos se comparados com a chamada “população geral”.

Tratam-se de grupos que não têm sido devidamente focalizados pelas políticas de prevenção e muitas vezes são negligenciados por governos e políticas sociais. Por serem grupos muitas vezes discriminados, marginalizados e mesmo criminalizados, têm seus direitos muitas vezes pouco respeitados e assegurados, daí a importância de serem pautados neste documento de diretrizes e recomendações políticas. Só é preciso tomar cuidado com uma perspectiva “instrumental” de abordagem destes grupo, de que só se justifica desenvolver políticas para tais grupos por serem “ameaças” à população. Tais grupos devem ser foco de políticas públicas, pois têm direitos e especificidades que devem ser reconhecidos, respeitados, assegurados e promovidos.

PONTO 2: O QUE ESTÁ SENDO OFERTADO E COM QUAIS FUNDAMENTOS?

Neste sentido é fundamental reconhecer que estas diretrizes têm como seus principais fundamentos as evidências científicas e os direitos humanos. As recomendações explicitadas neste documento refletem um trabalho cuidadoso de sistematização dos principais achados científicos referentes à necessidade de apoiar os serviços em toda a cascata de prevenção, diagnóstico, cuidados e tratamento relacionados ao HIV.

O público-alvo destas diretrizes são principalmente gestores de programas de HIV e outros tomadores de decisão responsáveis ??pelas políticas, programas e serviços de saúde, incluindo aqueles responsáveis pelas políticas de saúde no âmbito do sistema prisional. Estas diretrizes são, ainda, de grande importância para organizações comunitárias e da sociedade civil organizada, pois devem subsidiar ações de advocacy, assim como a ação de agências de fomento e de desenvolvimento.

O foco destas diretrizes é a oferta de uma combinação de intervenções necessária para responder de forma eficaz à prevenção do HIV entre cada uma das populações-chave. Há, portanto, um cuidado em identificar as evidências científicas que justificam a oferta de cada uma das intervenções para cada uma das populações-chave. Neste esforço, a PrEP passou a ser fortemente recomendada como método de prevenção para HSH, mas não se identificou evidências científicas que justificassem sua recomendação para usuários de drogas injetáveis.

Na medida em que tais diretrizes recomendam um pacote abrangente de intervenções para cada uma das populações-chave, um valor reconhecido por esta iniciativa é o respeito à autonomia das pessoas. Toma-se como pressuposto que as pessoas são diversas, têm diferentes experiências e condições de vida, distintas relações e passam por diferentes momentos em suas vidas. De forma que não se pode ofertar um único método de prevenção, mas deve-se ofertar informação de qualidade e adequada para cada grupo e pessoa sobre os diferentes métodos disponíveis para que as pessoas possam escolher os métodos mais adequados para si a cada momento e relação.

O seguinte pacote abrangente de intervenções é recomendado para ajudar os países a programarem suas ações para a prevenção e o tratamento do HIV entre as populações-chave. Este pacote tem duas partes:

a) intervenções essenciais do setor saúde, que incluem:

1. Programa abrangente de preservativo e lubrificante

2. Intervenções de redução de danos relacionadas ao uso de substâncias, em particular programas de fornecimento de agulhas e seringas e terapia de substituição de opiáceos

3. Intervenções comportamentais

4. Testagem e aconselhamento com vinculação para oferta de tratamento e cuidados para o HIV

6. Prevenção e gestão de coinfecções e outras comorbidades,  incluindo hepatites virais, tuberculose e condições de saúde mental

7. Intervenções em saúde sexual e reprodutiva

b) Estratégias essenciais para um ambiente favorável

1. Legislação suportiva, compromisso político e financeiro, incluindo

descriminalização de comportamentos das populações-chave

2. Enfrentamento do estigma e da discriminação

3. Envolvimento e fortalecimento da comunidade

4. Enfrentamento da violência contra as pessoas das populações-chave.

Pode-se reconhecer neste segundo componente do pacote uma perspectiva de transformação social e cultural implicada nesta proposta. É assim que tem fundamental relevância para o desenvolvimento destas diretrizes a proteção dos direitos humanos para todos os membros de cada população-chave. Os legisladores e outras autoridades governamentais devem estabelecer e fazer cumprir as leis anti-discriminação e de proteção, derivadas de normas internacionais de direitos humanos, a fim de eliminar o estigma, a discriminação e a violência enfrentada por populações-chave e reduzir sua vulnerabilidade ao HIV.

Neste sentido, os princípios norteadores de tais recomendações são:

• os direitos humanos

• o acesso a cuidados de saúde de qualidade

• o acesso à justiça

• a aceitabilidade dos serviços

• o conhecimento e a educação em saúde

• a prestação de serviços integrados.

Por fim, tais diretrizes buscam explicitar “facilitadores críticos”, que implicam em estratégias, atividades e abordagens que visam melhorar a acessibilidade, aceitabilidade, a captação, a cobertura equitativa, qualidade, eficácia e eficiência das intervenções e serviços de HIV. Facilitadores operam em muitos níveis – individual, comunidade, institucionais, sociais e nacional, regional e global. Eles são cruciais para a implementação abrangente de programas de enfrentamento do HIV para populações-chave em todos os contextos de epidemia. Facilitadores críticos têm como objetivo superar grandes obstáculos à adoção de serviços, incluindo a exclusão social e marginalização, a criminalização, o estigma e a desigualdade.

JANELA DE OPORTUNIDADES

Num contexto nacional em que há dificuldades:

  1. em reconhecer os grupos mais afetados pela epidemia de HIV e aids;
  2. em estabelecer ações que reconheçam e promovam os direitos humanos de homossexuais, profissionais do sexo, transgêneros, usuários de drogas e populações privadas de liberdade;
  3. em fomentar políticas, programas e serviços de saúde que acolham tais populações-chave, em especial quando são adolescentes e jovens, e enfrentem aspectos sócio-estruturais que limitam o acesso a serviços, constrangem como tais serviços são prestados e diminuem sua efetividade;
  4. em incorporar inovações e incluir novidades no âmbito das políticas públicas de HIV e aids;

poderá ser extremamente estratégico reivindicar a adoção de tais diretrizes entre nós, com vistas ao fortalecimento de nossa capacidade de resposta à epidemia.

Neste sentido, convido ativistas, técnicos, gestores e pesquisadores a dedicarem-se à leitura atenta e generosa de tais Diretrizes. Como tudo, não são perfeitas, mas têm importantes contribuições e podem contribuir, no momento atual do enfrentamento da epidemia de HIV e aids no Brasil, para importantes e necessários avanços em nossas políticas de prevenção contribuindo para o reconhecimento dos grupos mais afetados, para o respeito à autonomia individual e aos direitos humanos como fundamentos das políticas de prevenção, assim como para o reconhecimento de que será somente por meio da ação de serviços e programas de saúde, em parceria com a sociedade civil organizada, e outros setores públicos e privados que poderemos enfrentar os determinantes sociais da epidemia em nosso contexto. Muito do que estou destacando aqui, já constava da pauta do manifesto “Aids no Brasil: o que nos tira o sono?” que está prestes a celebrar seu segundo aniversário.

Afinal, sempre soubemos que a solidariedade é a base necessária para o enfrentamento da epidemia. Sabemos também que em contextos e momentos mais conservadores, rompem-se as redes de solidariedade e armam-se argumentos de culpa e responsabilização individual e grupal. Cabe a nós retomarmos o rumo necessário para o sucesso das políticas de prevenção do HIV e da aids no Brasil e no mundo. Sem que nos envolvamos ativamente e aproveitemos as oportunidades para qualificar o debate e propormos ações e políticas mais adequados, só nos restará chorar sobre o leite derramado.

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* Texto por Gabriela Calazans, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e pesquisadora no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Atuou como revisora externa das “Diretrizes Consolidadas sobre Prevenção, Diagnóstico, Tratamento e Cuidados em HIV para as Populações-Chave” a convite da Organização Mundial da Saúde.

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PS:

Muito mais se escreveu sobre estas diretrizes, vai aqui uma sugestão de outro artigo interessante e que pode contribuir com esta reflexão:

http://caubarros.wordpress.com/2014/07/16/sobre-hiv-prep-dinossauros-e-outros-baratos-caros/

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